• 院長 田中康文

不安に使われる抗うつ剤・抗精神病薬(不眠症:その15)


昔はうつ病の治療といえば、箱庭療法など心理療法が主でした。


最近では、うつ病のメカニズムとして、

脳内のセロトニンというホルモン量の調整が

うまくいかないのが原因ではないかということで、

主にセロトニン量を調整する薬を使うことが

治療の中心になっています。


脳内のセロトニンは不安や落ち込みなどの精神症状を改善するように

働いていますが、このようなセロトニンを増加させて

不安やうつ状態を和らげるSSRIやNaSSAが最近よく用いられています。


NaSSAは

Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant

(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬)の略称で、

セロトニンとノルアドレナリンを増やして、

不眠を伴ったうつ病や不安障害などの精神疾患を改善するように作用します。


その詳細は[睡眠薬以外の不眠に効果のある薬:抗うつ剤]の項目で

〔リフレックス/レメロン〕という薬を紹介していますので、

参照して下さい。


SSRIは

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

(選択式セロトニン再取り込み阻害)の略称です。


セロトニンなどのモノアミンは脳内の神経細胞と神経細胞の間を

橋渡しをする物質で、情報を伝える働きがあります。


シナプス前終末から放出された神経伝達物質は、

自身の受容体へ結合することで情報が伝達されますが、

役目を果たすと不要になるため、

シナプス前終末へ再取り込みという形で回収されていきます。

SSRIはこの働きの邪魔をして、セロトニンの働きを強めます。


このようなSSRIやNaSSAに分類される抗うつ剤は

抗不安薬を十分に使っても不安がしずまらない場合や

不安に対してとらわれが強すぎる場合に、

抗不安作用を期待してしばしば用いられます。


またパニック障害が頻回にみられる人は一般的には、

抗うつ薬を使いながら、発作が起きた時などに、

一時的に抗不安薬を使用します。 


このような抗うつ剤は、抗不安薬に比べて副作用が少ない

と言われていますが、その代わりに、即効性はなく、

効果が出るまでに2週間以上かかり、徐々に効果が出て、

少しずつ不安が軽減していきます。


一方、抗不安薬は、いわゆる精神安定剤と呼ばれる薬ですが、

抗うつ剤に比べると強い薬で、即効性があり、人気があります。 


しかしそのぶん、副作用も強く、耐性、依存性、

離脱症状が問題になります。 


現在の日本では4剤のSSRIが発売されています。


レクサプロ、ジェイゾロフト、パキシル、デプロメール/ルボックスの4剤です。


これらの4剤のSSRIの特徴を簡単に紹介します。


①レクサプロ

副作用が少なく、安全性が高いため、最近では一番処方されています。


内服後数日で不安感が少しずつ軽くなっていきます。


1錠10㎎で十分な効果を感じることができます。


②ジェイゾロフト

副作用が少なく、使いやすい薬です。


ジェイゾロフトは生理前に不安定になり、

イライラして気持ちを抑えられなくなってしまう症状や

気分の安定に効果が期待できるので、

女性に相性がよい抗うつ剤といわれています。


効き始めるのに2~3週間ほどかかります。


レクサプロの販売開始前は主に使われていましたが、

最近は使用頻度が少し減っています。


③パキシル

切れ味のいい薬で、気分を持ち上げる効果が強いので、

時に気分が高揚して自殺することがあるので注意が必要です。


死にたいというようなうつの症状が強い人に主に用いられます。


④デプロメール/ルボックス

うつよりも、不安を抑える効果が期待できるため、

落ち込みよりも不安が目立つ場合に使われる事が多い薬です。


デプロメールはロゼレムとテルネリンとの併用は

禁止されているので注意が必要です。


また最高用量は地域によって異なるので注意が必要です。


最近では、一般に抗うつ剤は7割レクサプロ、

3割リフレックス、まれにパキシルが使われているようです。


急いだ方が良いときや症状が激しいときはパキシルを、

それ以外ではレクサプロやジェイゾロフトを選択することが多いようです。




〔SSRI〕


①レクサプロ

効果と副作用のバランスが良い薬として定評のある抗うつ剤です。

同じSSRIの中でもレクサプロは純粋にセロトニンだけを増加させ、

また他の薬との相互作用が少なくそのため、

副作用が少ないという特徴があります。


ジェネリックとして、エスシタロプラムとして販売されています。

レクサプロは過敏さを少しずつ和らげる効果が期待でき、

効果も比較的しっかりとしています。


落ち込みが強い場合は次第に気にならなくなっていき、

抑うつ気分が薄れていきます。


不安が強い場合は少しずつとらわれが薄れていきます。

そのため、抑うつ気分や不安を伴う場合に幅広く使われています。


レクサプロでよくみられる副作用として、

飲み初めに吐き気や下痢などの胃腸障害や眠気(不眠になる方も)

がみられることがありますが、飲み続けていると慣れていくことが多いようです。


胃腸障害を和らげるためにガスモチンを併用することがあります。

眠気もゆっくり増量していけば、問題ないことが多いようです。

そのほかに、まれですが飲み初めに賦活症候群という副作用があります。


賦活症候群とは、脳を刺激しすぎてしまい、

不安や焦燥感、イライラが急激に高まってしまい、

異常な行動がみられることがあります。


この症状がみられた時はただちに服薬を中止します。

そのほかに心電図にてQT時間の延長に注意するようにいわれています。

心電図のQT時間が延びてしまうことで、

致死的な心室性の不整脈が生じてしまうことがまれに報告されています。


それ以外に、性欲低下や勃起障害などの性機能障害がみられることが

報告されています。


ジェイゾロフトやパキシルは性機能障害が多いのですが、

レクサプロは比較的少ないと報告されていますが

それでも3割~4割の男性に認められるといわれています。


この場合はレクサプロを減量するか、

他剤に変更することを検討します。


また薬の飲み初めや減量の時に頭痛がみられることがあります。


[作用時間]

最高血中濃度到達時間は4時間、

半減期は24.6~27.7時間となっています。

そのため、1日1回の服用が可能です。


レクサプロの血中濃度は、安定するまでに

5日~1週間ほどかかります。


レクサプロは効果が実感できるようになるまでには、

約2週間~1か月ほどかかることが多いとされています。


[用法・用量]

10mg錠、20mg錠の2種類の剤型が販売されています。

通常、5mgあるいは10mgを1日1回夕食後から開始します。

5mgにて副作用が問題なければ、すぐに10mgに増量していきます。

2週間ごとに効果を判定して、効果が不十分な場合は、

5mg~10mgずつ増量をしていきます。


最高用量は1日20mgとなっていますが、

20mgでも効果が不十分な場合は、

他の抗うつ剤を追加したり、

あるいは少量のセロクエルなどの抗精神病薬や気分安定薬を追加して

増強療法ををしたり、他の抗うつ剤に変更を検討します。


②ジェイゾロフト

ジェイゾロフトは、セロトニンだけに絞って増加させるように働き、

それ以外の作用を抑えて副作用を軽減させています。

しかし同じSSRIの中ではジェイゾロフトは、

わずかに脳内のドパミンを増加させ、過眠や気力の低下に対しても

ある程度有効といわれています。


このようなジェイゾロフトはうつ病・うつ状態、

さまざまな不安障害、強迫性障害、外傷後ストレス障害、

月経前気分不快障害(生理前に不安定になり、イライラして衝動的な気持ちを

抑えられなくなってしまう)にも気分の安定に効果が期待できます。


そのため、女性に相性がよい抗うつ剤ともいえます。

うつ状態では気分の落ち込みが目立つ人に使われることが多いようです。

またパニック障害や社交不安障害など、様々な不安障害にも使われます。

とくに発作的な不安に効果があるといわれています。


ジェイゾロフトはジェネリック医薬品としてセルトラリン錠として発売されています。


ジェイゾロフトは離脱症状が比較的少ないので、中止しやすいといわれていますが、

長い間服用していた場合は少しずつ減量していく必要があります。


もし離脱症状が生じたときは、抗不安薬を使うと症状が緩和することがあるため、

必要に応じて頓服や併用を行っていきます。


ジェイゾロフトの飲み始めに注意すべきこととして、

賦活症候群(アクチベーション シンドローム)があげられます。

脳を刺激してしまうことで、気分が高揚して躁転してしまったり、

不安や焦りが高まって衝動的に、自殺企図をしてしまうことがあります。


このような異様な精神状態がみられた場合は、

ジェイゾロフトはただちに中止しします。


また飲み始めには、セロトニンを刺激してしまうことによる副作用が

多いといわれています。


嘔吐や下痢などの胃腸障害や性欲低下や勃起機能不全などの

性機能障害がみられることが多いといわれています。


セロトニンは脳よりも先に胃腸に作用してしまい、

胃腸が動いてしまうことが多く、

吐き気が認められるときは下痢も認められることが多いようです。


このような胃腸障害がみられる時は薬を少しずつ増量したり、

胃腸症状を和らげるガスモチンなどを併用して対処します。


性機能障害はジェイゾロフトでは抗うつ剤の中でも多く、

約8割の方に認められるという報告があります。


そのほかに、副作用として眠気や頭痛、心電図異常(QT延長)

などがみられることがあります。


[作用時間]

最高血中濃度到達時間は8時間、半減期は22~24時間となっています。

そのため、1日1回の服用が可能です。


ジェイゾロフトの血中濃度は、安定するまでに

5日~1週間ほどかかります。


[用法・用量]

25mg錠、50mg錠、100mg錠、

25mgOD錠、50mgOD錠100mgOD錠

の6剤形が販売されています。


OD錠とは口腔内崩壊錠(Oral Dispersing tablet)の略で、

口の中にいれたらしばらくして自然に溶けていく薬です。


1日1回25mg錠を夕食後から開始し、2週間ごとに効果を判定して、

効果が不十分な場合は、25mg~50mgずつ増量をしていきます。


最高用量は1日100mgまでとなっています。


効果が実感できるようになるまでには、

約2週間~1か月ほどかかることが多いとされています。


③パキシル

同じSSRIの中でもパキシルは、わずかにノルアドレナリンと

抗コリン作用があり、薬の濃度の立ち上がりが早い

という特徴があります。


抗コリン作用は気持ちを落ちつける作用もあるので、

不安にも効果が期待できます。


わずかながらノルアドレナリンの効果もあり、

薬が少量でも血中濃度が立ち上がりやすく、

切れ味の良さにつながっています。


そのため、他のSSRIよりも効果の実感が得られやすくなっています。

その反面、気分を高揚させて躁転させてしまい、

不安や焦燥感が急激に強まって自殺衝動を高めてしまうことがあるので注意が必要です。


そのため気分に波がある方や若者では、慎重に使っていく必要があります。

パキシルはまたパニック障害や社交不安障害、全般性不安障害など、様々な不安障害にも使われます。


ジェネリック医薬品としてパロキセチン錠として発売されています。


パキシルは効果の切れ味がよい薬ですが、

薬をやめていくときの離脱症状が抗うつ剤の中でも最も目立ちます。


その理由として、後述するようにパキシルの薬の濃度のあがり方と

下がり方が独特なことによります。


このような離脱症状を防ぐために、パキシルの減量は

非常に慎重に行っていく必要があります。


また離脱症状の軽減のために発売されたのがパキシルの徐放剤

(吸収をゆっくりにした錠剤)であるパキシルCR錠です。


パキシルの副作用として、そのほかに、胃腸障害と性機能障害が非常に多く、

他のSSRIより眠気や太りやすさ、頭痛があります。


[作用時間]

最高血中濃度到達時間は4~5時間、半減期は14時間となっています。

1日1回の服用でも効果は持続します。


パキシルの血中濃度は、安定するまでに3~5日かかります。


パキシルは特徴的な血中濃度のあがり方をします。


多くの薬は、薬の量を増やすと同じ割合で血中濃度が増えていきます。


たとえば2倍の量にしたら血中濃度も2倍になります。

しかしパキシルは、薬の量よりも多く血中濃度が増えていきます。

たとえばパキシルを2倍の量にしたら血中濃度は3倍になります。


これには、パキシルの分解に必要なCYP2D6という肝臓の酵素が関係しています。


パキシルが増えるとこの酵素の働きを邪魔して分解がうまく進まなくなり、

パキシルの濃度がどんどんと増えてしまいます。


パキシルを減量しているときは逆向きになるため、

一気にパキシルの血中濃度が低下してしまいます。

これが離脱症状が多い大きな原因となっています。


[用法・用量]

5mg錠、10mg錠、20mg錠

12.5mgCR錠、25mgCR錠の5剤形がはんばいされています。

5mg錠剤は、薬を減量していくときの離脱症状軽減のために用いられます。

CR錠とは徐放錠(Controlled Release)の略で薬の成分がゆっくりと放出されるように

作られていて、ゆっくりと薬を吸収することで副作用や離脱症状を軽減しています。

CR錠は、ジェネリック医薬品は発売されていません。


ジェネリックのパロキセチンでは、

5mg・10mg・20mgの口腔内崩壊錠(OD錠)が発売されています。

通常、1日1回、10mg夕食後から開始します。


最高用量は1日40mgとなっていますがパニック障害では30mg、

強迫性障害は50mgとなっています。


これは強迫性障害は抗うつ剤が高用量必要になることが多く、

パニック障害は低用量でも効果が期待しやすいからといわれています。

パキシルを開始すると、2週間ごとに効果を判定していきます。

効果が不十分な場合は、10mgずつ増量をしていきます。

最高用量まで使っても効果が不十分な場合は、

他の抗うつ剤を追加したり、セロクエルなどの抗精神病薬や気分安定薬を追加して

増強療法を行ったり、他の抗うつ剤に変更を検討します。


パキシルは1日1回服用を続けることで、少しずつ効果が期待できます。


効果が実感できるようになるまでには、

約2週間~1か月ほどかかることが多いとされています。


[パキシルCR錠の効果と副作用]

パキシルは効果の切れ味はよいのですが、離脱症状が多いため、

減量中止することが難しかったのですが、

それを軽減するためにCR錠が作られました。


パキシルCR錠では、パキシルの2倍ほどの時間をかけて吸収され、

8~10時間ほどで血中濃度が最大となります。


吸収されると成分はパキシルと同じなのでから、

13~14時間で血中濃度が半減していきます。


このため、血中濃度の上昇がゆるやかで、作用時間が長くなる

という特徴があります。


さらにパキシルCR錠は、胃で薬が溶け出さない工夫がされていて、

腸でゆっくり溶けるため、パキシルで多い胃腸障害が軽減されています。


パキシルCR錠は吸収がゆっくりとなるため、

1回の服用量がパキシル錠より少し多くなっています。


うつ病・うつ状態のみの適応となり、最大用量は50mgとなっています。


④デプロメール/ルボックス

同時に2社で開発され、デプロメール錠とルボックス錠として、

別々の会社で発売されています。


ジェネリックとしてフルボキサミン錠が発売されています。


抗うつ効果はマイルドなので、

比較的うつ症状が軽い場合に使われることが多いようです。


うつよりも、不安を抑える効果が期待できるため、

落ち込みよりも不安が目立つ場合に使われる事が多いようです。


様々な不安障害に効果がみられ、

社会不安障害や恐怖症性障害などに使われることが多く、

パニック障害や外傷後ストレス障害などに使われることもあります。


デプロメールの副作用は、比較的少ないといわれていますが、

その中でも嘔吐や下痢などの胃腸障害が多いとされています。


またデプロメールはロゼレム(睡眠薬)とテルネリン(筋弛緩薬)

との併用は禁止されています。


どちらも肝臓の酵素のCYP1A2で分解されるため、

併用すると分解されにくくなって血中濃度が上昇するためです。


ロゼレムでは27倍、テルネリンでは12倍ともいわれているため、

効果が急激に強まってしまうために併用が禁止されています。


そのほかの副作用として、他のSSRIと同じように、

飲み始めの賦活症候群、性欲低下や勃起不全などの性機能障害、

頭痛、眠気、体重増加などがあります。


同じSSRIの中でも眠気はパキシルよりは眠気は少なく、

ジェイゾロフトやレクサプロよりは多いとされています。


またデプロメールは作用時間が短いため、離脱症状がやや多く、

減量は少しずつ行っていく必要があります。


[作用時間]

最高血中濃度到達時間は4~5時間、

半減期は8.9時間となっています。


そのため、1日2回以上の服用が必要になります。


[用法・容量]

25mg錠、50mg錠、75mg錠の3剤形が販売されています。

50mgを朝と夕食後の2回服用から開始します。

デプロメールの効果を1日持続させるためには、

1日2回の服用とする必要があります。


服用開始後、2週間ごとに効果を判定し、

効果が不十分な場合は、25mg~50mgずつ増量をしていきます。

最高用量は1日150mg~300mg(地域によります)となっています。


どの地域でも150mgまでは問題なく使えますが、

225mgや300mgまで使える地域もあります。


効果は少しずつあらわれてきて、約2週間~1か月ほどかかります。

とくに強迫性障害などの患者さんでは

抗うつ剤の量が必要になることが多いため、

地域によっては高用量が許容されています。


〔不安に使われる抗精神病薬〕

不安感だけでなく強い興奮がみられる場合、

気持ちを鎮める効果が強いリスパダールやジプレキサなどの

抗精神病薬が使われることがあります。


これらの薬については

[睡眠薬以外の不眠に効果のある薬:

抗精神病薬、抗ヒスタミン薬(不眠症:その13)]

詳述していますので参照して下さい。


そのほかにセディール(抗不安薬)に似て、

不安を和らげるルーランがあります。


[ルーラン]

ルーランは、日本で開発された第二世代の非定型抗精神病薬になります。

ドーパミンだけでなくセロトニンもブロックすることで、

ドーパミンを過剰にブロックしすぎないように作用しています。

このため、SDA(セロトニン・ドーパミン拮抗薬)と呼ばれています。


ドパミンが過剰となって生じる幻聴や妄想の改善が期待できます。

そしてドパミンを過剰にブロックしてしまうことでの副作用が緩和されています。

それだけでなくルーランは、穏やかに気持ちを落ちつける作用(沈静作用)があります。


このため、うつや不安の病気にも使われることがあります。

ジェネリックも発売されており、ペロスピロン錠という名称で発売されています。


ルーランで認められることがある副作用はそれほど頻度的に多くはありませんが、

それでも時にドーパミン遮断による錐体外路症状

(パーキンソニズムや、ソワそわして落ちつかないアカシジアなど)、

高プロラクチン血症(女性では生理不順、男性では性機能障害)、

鎮静による眠気やふらつきなどがみられることがあります。


それ以外に、体重増加や高血糖(糖尿病)などの

糖代謝の異常が認められることもあるので注意が必要です。


またルーランは離脱症状は少ないですが、

減量の際は徐々に減量することが大切です。


[作用時間]

最高血中濃度到達時間は1.5時間、半減期は2.3時間となっています。

このように作用時間が短いため、効果を1日安定させたいときは

1日3回の服用が必要になります。


ルーランは食事の影響が大きく、食後に服用することが大切です。


食後にルーランを服用すると、最高血中濃度は1.6倍高くなり、

最高血中濃度到達時間も1.4倍延びます。


[用法・容量]

4mg錠、8mg錠、16mg錠の3剤形が販売されています。

1回4mgあるいは8mgから開始し、1日3回食後服用し、

維持量は12~48mgとなっていて、1日最高用量は48mgです。